Patologie vascolari degli arti inferiori – Di Nadia Clementi

Gambe gonfie, pesantezza, affaticamento, prurito, dolore, formicolio, crampi, capillari rotti etc. sono sintomi molto diffusi e ricorrenti, soprattutto con l’arrivo dell’estate, quando si accentuano per gli effetti del caldo.
I principali fattori che concorrono allo sviluppo del disturbo sono la stanchezza, lo stare troppo in piedi o troppo seduti, il camminare poco, il sovrappeso, le gravidanze e l'ereditarietà.
Alcune volte la cattiva circolazione è solo un fenomeno episodico, ma nei casi più frequenti si tratta di una vera patologia definita insufficienza venosa.
È bene sapere che le gambe e i piedi rivestono un ruolo fondamentale per la circolazione sanguigna e rappresentano delle vere e proprie pompe che aiutano il ritorno del sangue verso il cuore.
 
Le vene degli arti inferiori sono provviste, inoltre, di valvole che aiutano a veicolare il sangue verso l'alto e ne impediscono il reflusso verso il basso.
Un sistema così complesso e delicato può essere soggetto a problemi di risalita del sangue. Il termine cattiva circolazione indica proprio la serie di fastidi che possono comprometterne il funzionamento ottimale.
Lo specialista medico che si occupa dei problemi delle vene e delle arterie è l’angiologo, al quale ci si affida quando insorgono malanni come le varici, le flebiti, le ostruzioni di vario genere, gli aneurismi e altre patologie dei vasi sanguigni e linfatici.
Noi per saperne di più abbiamo intervistato il dott. Mauro Ghizzi specialista in Chirurgia Generale ed esperto in patologie vascolari. 

Dott. Ghizzi quando è bene rivolgersi a un angiologo?
«Lo specialista Angiologo studia, cura e previene tutte le patologie che interessano i vasi del corpo umano a tutte le età, in particolare gli arti inferiori che sono quelli maggiormente interessati da disfunzioni vascolari.
«La vita sedentaria o un lavoro che obbliga a stare molte ore in piedi procurano facilmente fastidiose sensazioni di stanchezza, gonfiore e pesantezza agli arti inferiori. Se poi non si è più giovani, o si è predisposti, le gambe gonfie, i formicolii, il nervosismo alle gambe sono sintomi con cui dover spesso convivere e che possono affiancarsi a inestetismi quali la cellulite, i capillari in evidenza o varici.
«Con l’arrivo dei primi caldi, con improvvise escursioni termiche ai cambi di stagione o dopo lunghi viaggi questi sintomi si accentuano e urge trovare un rimedio.
«Alla comparsa di sintomi e anche per controlli preventivi è utile rivolgersi allo specialista.»
 
Quali tipi di esami esegue nel suo ambulatorio?
«L’angiologo nella sua attività ambulatoriale, oggi, non può fare a meno di un apparecchio che gli permetta di fare una diagnosi precisa e veloce: l’ECOCOLORDOPPLER (foto sotto), che deve essere necessariamente presente in ogni ambulatorio vascolare.
«Si tratta di un’indagine veloce e non invasiva che valuta forma, aspetto, dimensioni e funzionalità di vene e arterie di arti e del collo (per studio della patologia delle carotidi e della valutazione dei rischi cardiovascolari).
«Se l’angiologo è anche specializzato in Chirurgia può eseguire interventi chirurgici correttivi ablativi o estetici per il trattamento della patologia vascolare.
 

  
Quali sono i primi sintomi di deficit vascolari degli arti inferiori?
«Le vene hanno al loro interno delle valvole, fatte come dei nidi di rondine aderenti solo da una parte alla parete venosa, mentre dalla parte opposta il sangue è libero di passare per risalire lungo la vena stessa e ritornare al cuore.
«Le valvole impediscono al sangue di ricadere verso il basso, richiamato dalla forza di gravità. Ma se le vene sono dilatate e le loro pareti non sono molto elastiche, tutto questo sistema di valvole è compromesso, il sangue tende a ristagnare nelle parti più basse degli arti inferiori provocando fastidiosi disturbi indicati con il termine generico di cattiva circolazione.
«Pesantezza, affaticamento, gonfiore, formicolio, prurito, dolore, capillari antiestetici e cellulite sono i sintomi. La tonificazione delle pareti vasali migliora il funzionamento e la stasi venosa, favorisce il ritorno del sangue al cuore, riduce la sensazione di gambe pesanti e la fragilità capillare migliorando la vascolarizzazione.»
 
Gambe con varici
 
Quali semplici accorgimenti per evitare malattie vascolari agli arti inferiori?
«Nella vita quotidiana è possibile adottare semplici accorgimenti che aiutano a mantenere toniche le pareti vasali e prevengono così i disturbi causati da una cattiva circolazione.
«Fare attività fisica durante il giorno per mantenere elastici i muscoli e le vene delle gambe, evitare di assumere alimenti troppo grassi o salati, che favoriscono la ritenzione dei liquidi, bere molto durante la giornata, evitare di stare troppe ore in piedi nella stessa posizione o seduti.
«È consigliabile indossare calze collant a compressione graduata poiché comprimono maggiormente la caviglia rispetto ai polpacci e alla coscia, aiutando la risalita del sangue verso l'alto; evitare di esporsi al sole nelle ore più calde della giornata poiché il calore provoca la dilatazione delle vene.
«Per gli stessi motivi è bene non eccedere con lampade a raggi ultravioletti, saune e bagno turco; bagni, docce fredde e idromassaggio sono coadiuvanti al miglioramento della circolazione.»
 

Stili di vita sani.
 
La gamba gonfia e pesante: un malessere diffuso, è sempre colpa delle vene?
«La sensazione di pesantezza delle gambe con il riscontro evidente di un arto rigonfio, tumescente e magari ricco di capillari antiestetici, costituisce un problema frequente che coinvolge entrambi i sessi. Tuttavia, per la larga diffusione di terapie estroprogestiniche (pillola) a scopo contraccettivo e per gli stereotipi della moda odierna che impongono abiti stretti e tacchi alti, la donna lamenta sempre più frequentemente del maschio questo insidioso problema.
«Per capire il ristagno e accumulo di liquidi nei tessuti pensiamo a un tubo semipermeabile in cui gli aumenti di pressione all’interno determinano il passaggio verso l’esterno di acqua e di sali; l' aumento di pressione nelle vene può realizzarsi in vari modi: per un trombo che occlude la vena a valle, per un difetto dell’attività dei muscoli delle gambe che altera il ritorno del sangue al cuore o per un danno anatomico delle valvole delle vene quale esito di flebiti o danni congeniti.
«Altre cause di edema come l’insufficienza epatica o renale, le cardiopatie portano ad una distribuzione diffusa in tutto il corpo del gonfiore. Danni anatomici e compromissione funzionale della pompa muscolare valvolare che funge da motore aspirativo del sistema venoso profondo possono determinare edema degli arti inferiori.
«Esistono anche situazioni costituzionali da abnorme intrappolamento dei liquidi nelle gambe come nel linfedema, dove per malattie congenite anatomiche e/o funzionali delle vie linfatiche si arriva a quadri estremamente gravi di fibrolinfedema sclero-indurativo.
«Nel lipedema, dove alla aumentata presenza di acqua si associa anche un numero maggiore di cellule adipose come l’ odiata ed antiestetica cellulite di coscia (pannicolopatia edematosa fibro-sclerotica). Anche i comuni microtraumatismi della vita quotidiana o i più banali traumi sportivi, oggi sempre più frequenti, possono essere causa di gonfiore delle gambe.»
 
«L’alterata deambulazione e un cattivo uso degli arti inferiori provocano ristagno del sangue con rischio d’insorgenza di flebite sia sulle vene superficiali, soprattutto se varicose, che sulle vene profonde: quest’ultima situazione è assai temibile per le acute conseguenze emboliche e per quelle croniche da danneggiamento dei dispositivi valvolari venosi. Per riportare di nuovo dentro le vene i liquidi fuori usciti dal cuore, è necessario aumentare la pressione nei tessuti comprimendo la gamba dall’esterno con una calza elastocompressiva idonea o con un bendaggio elastico ben realizzato.
«La presenza di gonfiore si può rilevare semplicemente comprimendo con la punta di un dito la pelle sopra l’osso della tibia e notando che dopo poco appare un avvallamento (segno della fovea).
«L’andamento della patologia può essere monitorizzato misurando la circonferenza della gamba in alcuni punti prestabiliti. In ambito ortopedico la gamba frequentemente si gonfia per una alterata deambulazione (come dopo una distorsione), per una patologia come l’alluce valgo doloroso, per un intervento ortopedico al piede, per quelli maggiori di protesi di ginocchia o di anca.
«Le cisti poplitee di Baker sono espressione di sofferenza cronica delle ginocchia e determinano gonfiore della gamba. In ambito dermatologico un’erisipela (infezione da germi gram positivi) o una banale puntura d’insetto può causare gamba gonfia, calda e arrossata; ma più in generale tutte le cause di infiammazione della gamba, fisiche, chimiche o batteriologiche portano al suo gonfiore (edema).
«Un’attenta valutazione del paziente da parte dello specialista angiologo può permettere di iniziare una terapia idonea che può prevedere anche una dieta con restrizione dell’apporto del sale e degli zuccheri, un’idonea attività fisica possibilmente in acqua, il ricorso al linfodrenaggio manuale o meccanico, un’adeguata elastocompressione con calze e integrazione con farmaci di origine naturale.
«Tutti questi accorgimenti, variamente combinati, consentono di giungere ad un risultato non temporaneo ed effimero, ma stabile nel tempo.»
 
Problemi alle gambe.
 
Quali aiuti farmacologici e che dieta contro il mal di gambe?
«La natura è amica delle gambe: sono numerose le piante utili ad alleviare i sintomi attribuibili a insufficienza venosa.
«I bioflavonoidi sono dotati di proprietà modulatrici sullo sviluppo del tessuto connettivo che si traduce in un miglioramento dell'elasticità della parete delle vene. Questo permette, con la riduzione della permeabilità a livello dei capillari di limitare il trasudamento dei liquidi nei tessuti circostanti e di combattere il ristagno venoso e i sintomi che accompagnano la sindrome varicosa, come gonfiore ad arti inferiori, senso di peso e dolenza alle gambe.
La loro salute è anche assicurata da ciò che si mette nel piatto e dalla bilancia., poiché ci sono  alimenti che aiutano la circolazione e altri che la ostacolano.
«Sovrappeso e obesità, oltre a compromettere lo stato di salute generale (patologie cardiocircolatorie, diabete ecc.), fanno aumentare la forza di gravità esercitata sulle gambe e, di conseguenza, rendono più difficoltoso il ritorno del sangue venoso al cuore.
«Buona regola, dunque, è quella di seguire una dieta bilanciata e adeguata, evitando cibi troppo grassi e calorici. Sono numerosi gli alimenti ricchi di sostanze antiossidanti (come vitamine e flavonoidi) che rafforzano e mantengono elastiche le pareti dei vasi sanguigni, riducendone la permeabilità e rendendo più difficile l’accumulo di liquidi nei tessuti.
«Via libera dunque alla frutta ricca di vitamine A, B, C e E, soprattutto agrumi ma anche fragole, kiwi, albicocche. Raccomandati sono pure le verdure (peperoni, lattuga, finocchi, broccoli, pomodori, carote, spinaci), il pesce (tonno, merluzzo, salmone), le carni bianche e magre (vitello, pollo, tacchino), senza dimenticare l’acqua: berne almeno due litri al giorno aiuta a eliminare i liquidi in eccesso e a combattere i gonfiori.»
 
«Da non trascurare anche pasta e pane integrali, ricchi di fibre che aiutano a regolarizzare l’intestino e a evitare il ristagno della circolazione linfatica.
«Sul fronte opposto, è bene invece fare attenzione ai dolci troppo calorici, che favoriscono i chili di troppo, nonché al sale e agli alimenti che ne contengono in abbondanza (insaccati, formaggi stagionati, dadi da brodo, cibi in scatola, alcuni alimenti industriali) in quanto provocano ritenzione idrica e di conseguenza aumentano pesantezza e gonfiore.
«Da limitare anche il consumo di alcolici e superalcolici, insieme a quello di pepe e peperoncino, dato che agevolano la dilatazione e il rilassamento delle vene.
«Anche il fumo ha effetti negativi sulle pareti dei vasi sanguigni, oltre che, come ben noto, su molti altri organi del corpo umano.»
 

 
Quali sono i fattori di rischio della patologia venosa?
«Alcuni fattori e un errato stile di vita facilitano la comparsa di turbe circolatorie alle gambe. La mappa del rischio è utile per conoscere tutte le possibili strategie da attuare in ambito di prevenzione.
«Se conosci il tuo nemico e conosci te stesso, la vittoria sarà facile». Questa famosa strategia di un filosofo cinese si applica anche per vincere la sfida con gonfiori e senso di pesantezza alle gambe.
«Per vincere una partita bisogna ben conoscere l'avversario; ecco perciò che prima di intraprendere un’apposita cura bisogna sapere quali sono i fattori di rischio di una malattia. Ciò significa fare un passo avanti per rallentarne la progressione e alleviarne i sintomi più fastidiosi. 

 
Che cosa pensa degli integratori alimentari per alleviare il mal di gambe?
«Molte sostanze presenti in natura e numerose piante sono utili ad alleviare o rallentare i principali sintomi attribuibili ad insufficienza venosa e linfatica degli arti inferiori.
«Numerosi farmaci flebotonici e linfodrenanti in commercio contengono bioflavonoidi ricavati ed estratti da piante, frutti, foglie e fiori, che assunti regolarmente danno gran beneficio alle gambe.
«Eccole nel riquadro.»

Cosa ne pensa del termalismo per le gambe?
«Il termalismo è oggi estremamente diffuso forse perché il ritmo frenetico della vita ci spinge a ricercare momenti di isolamento in ambienti tranquilli, vicini a quella natura incontaminata che tanto desideriamo. Inoltre il benessere generale ottenuto con acque termali e fanghi si protrae anche per lunghi periodi nelle stagioni più fredde dell’anno.
«L’utilizzo delle acque termali riequilibra molte funzioni dell’organismo umano, non ha effetti collaterali nocivi, non ci inquina come possono fare i farmaci della medicina tradizionale.
«L’efficacia del termalismo nell’insufficienza venosa si palesa quando nell’elenco delle patologie che possono trovare reale beneficio dalle cure termali (D.M. del Ministero Sanità del 15.12.1994) troviamo anche le malattie vascolari quali i postumi di flebopatie, l’insufficienza venosa, gli esiti o postumi di intervento chirurgico vascolare periferico, le varici agli arti inferiori, le vasculopatie croniche arti inferiori (se venose), le turbe funzionali vascolari periferiche.
«Alcuni trattamenti tipici in strutture termali danno un grande beneficio alle gambe; alcuni di essi con alcuni piccoli accorgimenti possono essere effettuati anche al domicilio e in centri fisioterapici o estetici.»
«Eccoli nel riquadro.»

foto con gambe vene varicose
 
La stasi venosa e le vene varicose sono una patologia frequente?
«L’insufficienza venosa cronica degli arti inferiori è fra le condizioni patologiche più diffuse, con una prevalenza di cira il 12-15% negli uomini, che sale al 35-40% nelle donne.
«Quello che potrebbe, a volte, sembrare un semplice problema estetico si rivela, invece, una condizione patologica che porta a ricoveri ospedalieri e interventi chirurgici. Anche il problema delle ulcere alle gambe è di origine venosa in più del 60% dei casi e implica costi sociali notevoli.
«Le vene varicose vengono classificate come primarie o secondarie, in base all’etiologia che ha dato loro origine.
«Vediamole nel riquadro.»

Varici primarie Sono di solito congenite, hanno una forte prevalenza familiare e di solito sono riscontrabili nelle donne. Il difetto primario è stato tradizionalmente considerato l’assenza o incompetenza della vena safeno-femorale o delle altre valvole nel sistema dalla grande o della piccola safena. Il fatto che le vene abbiano una parete sottilissima e molto elastica è stato considerato un elemento della sindrome di natura secondaria. Oggi, invece, si pensa che il difetto primario sia strutturale della parete venosa, che tende a dilatarsi e, secondariamente, causa incompetenza valvolare, che poi aggrava e perpetua il meccanismo fisiopatologico. Questa seconda ipotesi è sostanziata dall’osservazione che spesso le varici sono presenti distalmente a valvole che solo successivamente diventeranno incompetenti.       Varici secondarie Derivano da un precedente trauma oppure da una trombosi venosa profonda o superficiale che abbiano danneggiato il sistema valvolare. Altre cause rare sono i tumori pelvici e le fistole arterovenose. Nel complesso, le varici secondarie rappresentano solo una minoranza. Dal punto di vista anatomico, le varici si possono classificare in: varici tronculari, varici reticolari, teleangectasie (i cosiddetti capillari). Il risultato dell’incompetenza valvolare, primaria o secondaria, è l’inversione del flusso entro il sistema safenico. Il sangue contenuto nel sistema profondo si svuota nella vena safena magnaalla giunzione safeno-femorale, per l’incompetenza della valvola safeno-femorale. Il sangue viene poi drenato dal sistema safenico superficiale per gravità o attraverso le vene comunicanti di nuovo entro il sistema profondo. Parte di questo volume ematico viene ancora una volta drenato nel sistema superficiale alla giunzione safeno-femorale, risultandone, così, un movimento circolare di una parte del volume ematico. Derivano, come risultato finale di questo movimento circolare, le varicosità, cioè delle dilatazioni croniche e tortuose delle vene superficiali.

Quali i sintomi della patologia varicosa?
«I principali sintomi si associano alle varici tronculari, mentre le varici reticolari e le teleangectasie sono spesso asintomatiche con predominante significato estetico.
L’infiammazione delle vene varicose, al di là dell’incidenza di una serie di complicanze, costituisce per il paziente una patologia invalidante per diversi aspetti:
• stanchezza o senso di pesantezza agli arti, specialmente durante la stazione eretta;
• preoccupazione per la compromissione estetica delle gambe;
• sanguinamento dalle varici che subiscono anche piccoli traumi.
«Nell’uomo più spesso è presente prurito (eczema varicoso), mentre la pesantezza, la stanchezza e l’edema (cioè gamba gonfia) sono tipiche delle donne.»
 
Come si possono classificare le varici degli arti inferiori?
«Li riassumo nel seguente riquadro.»

Ci spiega alcuni termini di uso comune in un ambulatorio di angiologia?
«Li vediamo ancora raggruppati nel riquadro che segue.»

Casa è il linfedema?
«Il sistema linfatico drena normalmente da due a tre litri di linfa al giorno. In una situazione anomala, la quantità può aumentare fino a trenta litri il giorno. Avendo una capacità limitata di drenaggio, il sistema linfatico in alcune situazioni patologiche non riesce a eliminare i liquidi accumulati, provocando un linfedema.
«Questo fenomeno può essere conseguenza di una displasia linfatica congenita (linfedema primario), oppure può essere legato ad una obliterazione anatomica per un intervento chirurgico radicale, ovvero essere dipendente da ripetute forme infettive, come le linfangiti (linfedema secondario).
«Sia il linfedema primario che il secondario hanno in comune lo stesso problema, cioè la diminuzione del trasporto linfatico. Qualche volta, se il linfedema si è instaurato da molto tempo, può accadere che ci sia un peggioramento ulteriore del drenaggio linfatico e che si riduca ancor di più la quantità totale di trasporto.
«Il linfedema primario è un edema congenito ed è presente dalla nascita; una delle cause è un’aplasia dei vasi e/o gangli linfatici.
«Nel linfedema secondario, la eziologia  è legata ad un’ostruzione meccanica o ad un elevato carico linfatico (obesità, stasi eretta prolungata, lunghi viaggi ), che può verificarsi anche dopo un evento traumatico, parassitario, tumorale, infiammatorio o post-radioterapia.
«Esiste anche un altro tipo di linfedema, quello sporadico, che è il più frequente nel sesso femminile, manifestandosi nel 14°-17° anno d’età.»
  
Come si manifesta il linfedema congenito, ereditario (primario)?
«Il linfedema ereditario appare fin dalla nascita ed è caratterizzato da un mal funzionamento dei vasi linfatici, che causa una dilatazione anomala e un’insufficienza valvolare. Con la persistenza del linfedema s’instaura una fibrosi nello spazio interstiziale, normalmente a livello sub-cutaneo.
In questo tipo di linfedema appare la linfagiectasia, che è un fattore caratteristico del linfedema congenito, causante l’insufficienza valvolare e in seguito il peggioramento nella circolazione linfatica.
«Il linfedema congenito-ereditario degli arti inferiori è il più comune e si può presentare con le stesse caratteristiche del linfedema precoce, vale a dire con l'aumento considerevole del volume dell'arto. La pelle, a livello dell’edema, è soggetta a lesioni traumatiche e infezioni.
Nel linfedema primario la forma congenita è chiamata sindrome di Nenne – Milroy; la forma più tardiva la sindrome di Meige.
«Il linfedema precoce è un’alterazione rara che appare nelle donne nella pubertà. Uno degli elementi determinanti può essere legato al fatto che i vasi della pelvi non si sviluppino rapidamente come gli organi sessuali interni, provocando un’insufficienza linfatica degli arti inferiori.
Questo linfedema è progressivo, e può causare problemi funzionali, giacché vi è un aumento di volume dell'arto. Se si produce una fibrosi, si verifica una dilatazione dei vasi linfatici.
«Il decorso del linfedema è caratterizzato da CINQUE stadi, con una progressione diversa da paziente a paziente.
«Le vediamo nel riquadro che segue.»

Qual è il trattamento chirurgico delle varici degli arti inferiori?
«I principali trattamenti chirurgici per la patologia delle varici quando simtomatiche si possono brevemente riassumere in 3  categorie:
1. chirurgia ablativa (stripping, crossectomia, varicectomie );
2. chirurgia conservativa ed emodinamica (CHIVA);
3. metodica endovascolare (Laser, radiofrequenza, scleroterapia ecoguidata con schiuma).»
 

 
«Oggi il passo diagnostico preliminare a qualunque tecnica di trattamento e per la scelta del tipo d’intervento deve essere fatto attraverso una visita angiologica e un accurato studio con esame eco-color-doppler delle vene degli arti inferiori con mappaggio emodinamico.
«La maggior parte dei trattamenti chirurgici di correzione delle varici sintomatiche è poco o mini invasivo, in regime ambulatoriale o in day-surgery, raramente e solo per casi selezionati o per gravi complicanze è previsto il ricovero in struttura ospedaliera.
«Il trattamento meno invasivo, ambulatoriale che si sta evidenziando sempre più rilevante per il trattamento delle varici degli arti inferiori, è la scleroterapia con schiuma ideata e messa a punto dal prof. Lorenzo Tessari; questa metodica sempre ambulatoriale eseguita da personale esperto permette di risolvere senza intervento chirurgico e senza alcuna incisione di cute il problema delle varici anche di grosse dimensioni agli arti inferiori.»
 
Vuole lasciare ai nostri lettori qualche consiglio?
«Una corretta visita angiologica permette una diagnosi precisa, consigli preventivi personalizzati ed un corretto indirizzo terapeutico in caso patologia evidente.»
 
Nadia Clementi -  [email protected]
Dott. Mauro Ghizzi  -  e-mail: [email protected]
Collabora con il Centro Sanitario Trento via Trener 2/2 38121 Trento tel. 0461 830596
Per informazioni visita il sito: www.csttrento.it