Calcolosi urinaria diagnosi e cura – Di Nadia Clementi

>
Oggi parliamo della calcolosi urinaria, condizione patologica sostenuta dalla presenza nelle vie urinarie di concrezioni cristalline o calcoli. Può insorgere in maniera insidiosa e restare silente per molti anni, provocando subdolamente sofferenza renale, o, più spesso, manifestarsi con la tipica colica: un dolore molto intenso, acuto che assume caratteristiche diverse a seconda della localizzazione del calcolo. Talvolta associato a nausea, vomito e malessere generale.
Spesso succede che i pazienti si accorgano di essere portatori di calcolosi a seguito di accertamenti eseguiti per altre cause. Ma nella maggioranza dei casi si manifesta con l'arrivo di contrazioni dolorose, simili al parto, che insorgono improvvisamente per espellere attraverso le urine i sassolini più o meno grossi. La loro dimensione può andare da meno di un millimetro fino a diversi centimetri di grandezza.
La calcolosi urinaria è una patologia molto diffusa nel mondo occidentale e in Italia in particolare, perché colpisce circa il 10% della popolazione maschile e il 5% della popolazione femminile.
L'età con maggiore incidenza è quella compresa tra i 30 e i 50 anni.
 
Noi per saperne di più ci siamo rivolti allo specialista, il dott. Franco Coccarelli, urologo presso l’ospedale S. Chiara di Trento, che nella seguente intervista ci spiegherà come si formano i calcoli e con quali tecniche all’avanguardia si curano.
Con l’occasione vogliamo precisare che il reparto di Urologia è un’eccellenza dell'Ospedale della città. Diretto dal Dott. Gianni Malossini, si occupa della prevenzione, diagnosi e cura delle malattie dell'apparato urinario maschile e femminile, e di quello genitale maschile, con particolare attenzione alle affezioni urologiche benigne e maligne, all'attività ecografica, diagnostica funzionale ed interventistica, nonché alla diagnosi e terapia in a rea uro-oncologica.

Dott. Franco Coccarelli ci spieghi cosa si intende con il termine calcolosi urinaria?
«Con calcolosi urinaria si intende la presenza nel sistema urinario di agglomerati di cristalli che possono riunirsi e compattarsi fino a formare veri e propri sassi.»
 
Come e perché si formano i calcoli?
«Le cause, della formazione di calcoli, non sempre identificabili, possono essere diverse e, sostanzialmente, possono essere ascrivibili ad un’aumentata presenza nell’urina di cristalli di un determinato elemento che, riunendosi in agglomerati compatti, conformano il calcolo vero e proprio.
«I cristalli possono giungere nella via escretrice in quantità eccessiva e tale da determinare la formazione del calcolo, come può accadere in alcune affezioni metaboliche (iperuricemia) o in alterazioni del metabolismo delle paratiroidi (ghiandole endocrine) che aumentano la quantità di acido urico o di calcio.
«Altre volte i cristalli, che normalmente presenti nell’urina verrebbero espulsi, sedimentano per le condizioni anomale dell’urina stessa – ad esempio alterata acidità o presenza di infezione urinaria.
«Altre volte ancora, elementi in normale quantità sedimentano in cavità della via escretrice e quindi  favoriscono il ristagno dell’urina stessa con la conseguente precipitazione dei cristalli.»
 
Dove si formano? Di che cosa sono fatti?
«Solitamente i calcoli si formano nelle cavità renali e successivamente, seguendo il flusso urinario, migrano dalle stesse all’uretere per poi raggiungere la vescica e successivamente venire espulsi con la minzione.
«In questo percorso il calcolo incontra strutture con calibro diverso e può avere dimensioni tali da impedirgli di proseguire. Viene quindi bloccato in una posizione che ne consentirà l’ulteriore crescita.
«La composizione può essere diversa anche se, più comunemente, i calcoli sono formati da acido urico e urati, ossalato di calcio, fosfati, cistina.»
 

 
Quanti tipi di calcoli esistono? Di quali dimensioni?
«Esistono vari tipi di calcoli che, a seconda della composizione, possono avere consistenza e forma diversa. L’elemento o gli elementi che costituiscono il calcolo ne determinano anche la consistenza, o durezza, formando calcoli molli (simili alla ricotta ad esempio) oppure calcoli decisamente duri (un vero e proprio sasso).
«Fra questi due estremi possiamo incontrare calcoli di qualunque consistenza. Anche le dimensioni possono essere estremamente variabili, da millimetriche o anche solo cristalli (la cosiddetta sabbietta) a calcoli di diversi centimetri (i cosiddetti calcoli a stampo, che possono occupare tutte le cavità renali assumendone la forma).»
 
Quali sono i soggetti più a rischio? Uomini o donne? Anche i bambini?
«Non esiste una categoria maggiormente soggetta alla calcolosi; uomini o donne ne possono essere ugualmente affetti anche se i soggetti meno abituati ad una adeguata idratazione creano condizioni favorenti la formazione del calcolo per la scarsa azione di lavaggio.
«I bambini ed i giovani, per una maggior efficienza dei propri organi, ne sono meno soggetti, ma non immuni.»
 
Quali sono i primi sintomi e quali i segnali d’allarme che richiedono la visita dello specialista?
«Solitamente la presenza di un calcolo nelle vie urinarie si manifesta con la colica renale e quindi lo specialista viene consultato in regime d’urgenza per i provvedimenti opportuni. Da qui inizia il percorso diagnostico ed il programma terapeutico.
«Meno frequentemente si evidenzia la presenza di un calcolo urinario a seguito di accertamenti eseguiti per altra causa o per dolenzia lombare o addominale di non chiara origine, e che determina l’esecuzione solitamente di un’ecografia addominale o una TAC che mostrano appunto la presenza del calcolo.»
 
Il dolore delle coliche è paragonabile a quello del parto? Perché tanto dolore?
«Il dolore provocato dalla presenza del calcolo è senz’altro paragonabile a quello del parto e, da alcuni, definito anche più intenso.
«Insorge come colica, acutamente e paragonato ad una pugnalata al fianco, che non consente beneficio con i cambi di posizione e talvolta resistente agli antidolorifici che possiamo avere a disposizione a domicilio.
«La ragione di tale violenza è la contrazione spasmodica dell’uretere che, a causa della presenza del corpo estraneo rappresentato dal calcolo, ne tenta l’espulsione con contrazioni violente.»
 
Cosa fare in caso si manifestasse un’improvvisa colica renale?
«Un’improvvisa colica renale, stabilito si tratti di una colica dovuta a calcolosi, va trattata con antidolorifici e con la terapia più idonea alla messa in sicurezza del rene ed all’eliminazione del calcolo.
«Con questo intendo dire che la colica rimane presumibilmente dovuta a calcolo che quindi va individuato e tipizzato, escludendo altre cause.»
 
Come sopportare il dolore in attesa del medico?
«L’uso dei comuni antidolorifici può essere di primo beneficio nell’attesa del medico, che inizialmente dovrà escludere problematiche di altro tipo e ne organizzi quindi l’invio a Pronto Soccorso o specialista Urologo. Ovviamente è d’obbligo l’astensione dal cibo e da liquidi.»
 
Che tipo di terapia medica viene attivata in presenza di coliche?
«La terapia medica adottabile in corso di colica, in fase acuta, si avvale principalmente di farmaci antiinfiammatori non steroidei (Ketoprofene ad esempio) e cortisone, fino all’assunzione di morfina per i casi più ostili.
«Superata la fase acuta, nei casi previsti andrà impostata una terapia ‘espulsiva’ comprendente farmaci che rilasciano la muscolatura dell’apparato urinario favorendo l’espulsione del calcolo stesso.
«L’uso di antispastici, tipo il Buscopan per intenderci, può ridurre l’intensità del dolore nella fase acuta, ma, riducendo le contrazioni dell’uretere.»
 
Quali sono gli esami necessari per la diagnosi?
«La diagnostica prevede un primo approccio con ecografia dell’addome ed esame delle urine. Già questi primi accertamenti possono chiarire la presenza di un calcolo urinario, le sue dimensioni e la sua sede.
«Esistono calcoli radiotrasparenti che non vengono quindi visti dalla radiografia convenzionale e che magari sono di dimensioni tali da non venire individuati nemmeno dall’ecografia.
«In questo caso è necessaria una TAC eseguibile senza la somministrazione di mezzo di contrasto. La tac consente anche di determinare la durezza del calcolo individuato, elemento utile per la scelta del trattamento.»
 
Quando è necessario intervenire chirurgicamente?
«La necessità di intervenire chirurgicamente si presenta nei casi in cui il calcolo non consenta ipotesi di espulsione spontanea, sia nell’uretere e di dimensioni superiori a 5-8 millimetri, ostacoli il deflusso urinario, provochi dolore resistente agli antidolorifici, possa creare condizioni favorevoli all’infezione.
«Questa è una semplificazione estrema delle scelte che si debbono fare e per semplificare ulteriormente si potrebbe dire che un calcolo può non necessitare di trattamento chirurgico se di dimensioni inferiori a 5 millimetri, non provoca disturbi e non aumenta di dimensioni nell’arco di sei mesi.»
 
Quali sono i tipi di intervento proposti ad un paziente con calcolosi?
«Se per intervento intendiamo anche l’approccio non invasivo, oltre a quanto già detto per il trattamento della colica, dovremo assumere abitudini di vita e/o farmaci che favoriscano la soluzione dell’eventuale calcolo e ne limitino la possibilità di ricostituzione.
«Quindi, prima di tutto, dovremo assumere una abbondante quantità di acqua, non meno di 2 litri al giorno, ridurre gli alimenti ricchi dei costituenti del calcolo, che sarà stato preventivamente analizzato, come ad esempio latticini o alimenti ricchi di calcio.
«Poi dovremo assumere i farmaci correttivi di eventuali alterazioni metaboliche che sono la causa della calcolosi, o farmaci regolatori dell’acidità dell’urina nei casi in cui ciò possa, appunto, limitare le possibilità di formazione di calcoli.»
 
«Anche per quanto riguarda il trattamento invasivo, le possibilità sono molteplici e dipendono da sede, dimensioni e consistenza del calcolo.
«Il trattamento può quindi essere extracorporeo mediante l’utilizzo di onde che vengono erogate dall’esterno e colpiscono il calcolo frammentandolo; oppure endoscopico mediante la cattura del calcolo con pinze o cestelli o la frantumazione con ultrasuoni o sistemi a percussione (esattamente del tipo del martello pneumatico) o vaporizzazione mediante laser.
«Questi sistemi agiscono come detto per via endoscopica, quindi raggiungendo il calcolo risalendo uretra-vescica e quindi uretere o per via percutanea, raggiungendo la sede di intervento mediante un’incisione praticata sul fianco con accesso alle cavità renali direttamente dall’esterno. La scelta, come già sottolineato, va fatta in considerazione delle caratteristiche del calcolo, ed a volte anche del paziente.»
 
Come vengono espulsi i calcoli?
«I calcoli, quando spontaneamente, vengono espulsi per le vie escretrici naturali. Questo vuol dire che, quando possibile, seguendo il flusso urinario discendendo l’uretere e raggiungendo quindi la vescica dalla quale viene quindi espulso con la minzione.»
 
I calcoli possono riformarsi?
«I calcoli possono riformarsi se permangono le condizioni che ne hanno provocato la formazione, quindi eventuali alterazioni metaboliche o anomalie anatomiche, o se non vengono intraprese quelle abitudini di vita di cui abbiamo parlato, quindi corretta idratazione ed alimentazione.»
 
La calcolosi può associarsi a tumore?
«No, la calcolosi è un’affezione solitamente non associata a tumore.»
 
La chirurgia moderna, rispetto a quella tradizionale, permette interventi mini invasivi. Di cosa si tratta?
«Degli interventi mini invasivi abbiamo accennato prima. Un tempo la terapia chirurgica della calcolosi consisteva nell’approccio a cielo aperto all’uretere o al rene con apertura della via escretrice ed asportazione del calcolo.
«Oggi questo tipo di approccio è praticamente inesistente, avendo a disposizione strumenti che consentono di risalire l’uretere e giungere quindi in ogni cavità renale. In questo modo tutto ciò che si trova nelle cavità della via urinaria può essere aggredito, demolito ed estratto.
«Se le caratteristiche e la sede del calcolo non ne consentissero il trattamento per la cosiddetta via retrograda, passando quindi in successione da uretra, vescica, uretere ed infine rene.
«Le cavità renali possono essere raggiunte anche per via percutanea e quindi attraverso una piccola incisione al fianco, tale da consentire l’inserimento di strumenti che raggiungono direttamente dall’esterno il calcolo per il suo trattamento.
«In questo caso stiamo parlando di approccio percutaneo; nei precedenti si tratta di ureteroscopia o di ureterorenoscopia con esecuzione di RIRS (Retrograde Intra Renal Surgery).»
 

 
 
Lo scopo dell’intervista è anche quello di prestare una particolare attenzione alla prevenzione, che cosa consiglia?
«L’assunzione di un’adeguata quantità giornaliera di liquidi è senz’altro la miglior forma di prevenzione della calcolosi urinaria e per questo si consiglia di bere oltre 1.5 litri di acqua al giorno. Chi avesse esperienza di calcolosi dovrà aumentare ad oltre i due litri al giorno considerando questo il minimo sindacale per limitare la formazione di calcoli, che comunque si potranno configurare.
«In caso di sovrappeso o obesità si raccomanda la riduzione del peso e del giro vita, ossia la circonferenza addominale. Importante inoltre monitorare il peso una volta alla settimana per evitare incrementi ponderali che possono predisporre alla calcolosi.
«Evitare le diete fai da te! La perdita di peso dovrà essere graduale per non aggravare l’iperuricemia.
«Rendere lo stile di vita più attivo, praticando attività fisica possibilmente tre volte alla settimana.
«Evitare il fumo di sigaretta, danneggia il tessuto renale. Per raggiungere i quantitativi di acqua adeguati il consiglio è di introdurre 250-300 ml di liquidi ogni ora sia durante la giornata che, in caso di risveglio, nelle ore notturne.
«Lessare le verdure in abbondante acqua acidulata per facilitare la fuoriuscita degli ossalati. Un’infezione delle vie urinarie causata da batteri può essere la causa di formazione di cristalli di struvite ed in questo caso un adeguato trattamento dell’infezione limiterà la possibilità di formazione di calcoli.
«In presenza di calcoli di cistina, consiglio di bere fino a 4 litri di acqua al giorno ed adottare un’adeguata dieta per ridurre le proteine animali.»
 
Qual è il rapporto tra cibo e calcoli? Quali sono gli alimenti che vanno assolutamente evitati? Quali consiglia?
«Un’alimentazione sana prevede la variazione nell’assunzione di cibi ed in questo senso non c’è per il soggetto normale, dove per normale intendo non ancora diventato paziente, una dieta che possa prevenire la formazione di calcoli.
«Nei soggetti diventati invece pazienti, e che quindi hanno espulso calcoli che si sono potuti esaminare e di cui sia nota la composizione, la limitazione degli alimenti contenenti i costituenti del calcolo può essere senz’altro utile.
«Anche un eccessivo apporto di sale assunto con gli alimenti può aumentare la possibilità di formazione di calcoli e, se è buona norma limitarne l’assunzione, l’apporto di sale va ulteriormente diminuito nei soggetti con calcoli o storia di calcolosi.»
 
È vero che il limone, l’arancia, il caffè e il the sono salutari nella cura dei calcoli renali e delle coliche?
«In corso di colica non c’è una dieta che ne favorisca la risoluzione. In linea generale una dieta mirata, conoscendo la composizione del calcolo, ne può favorire la soluzione o limitarne la formazione di altri.
«Per quanto riguarda gli alimenti proposti, ricchi di citrati, possono senz’altro essere di beneficio a chi soffre di calcolosi, favorendo la soluzione del calcio che ne è il costituente principale.»
 
I medici normalmente consigliano di bere molto nell’arco della giornata. Quanto e quale tipo di bevanda consiglia?
«Detto che di un’abbondante idratazione beneficia tutto l’organismo, riferendoci a chi soffre di calcolosi va sottolineato come l’assunzione di almeno due litri di liquidi al giorno sia il minimo sindacale per poter affermare di aver fatto qualcosa per contrastarne la formazione.
«Per chi invece i calcoli già li ha, l’asticella si alza a tre litri e, ovviamente, stiamo parlando di acqua.»
 
In commercio si trovano vari tipi di acqua, quale secondo lei è da preferire?
«Un’acqua a basso contenuto di calcio è senz’altro da preferire, anche se suggerirei di curare più la quantità della qualità dell’acqua bevuta, anche perché non tutti gli studi eseguiti finora concordano sul maggior beneficio apportato da acqua a basso contenuto di calcio rispetto ad acqua ad alto contenuto dello stesso minerale.
«Diversi studi sull’effetto della quantità di sodio o magnesio o bicarbonati sulla formazione di calcoli urinari non hanno dato finora risultati che indichino una strada da seguire.»
 
L’acqua frizzante e in particolare le bevande gasate possono essere dannose?
«Per quanto riguarda l’acqua frizzante, anche a questa domanda devo rispondere senza il supporto di dati scientifici.
«Per chi assume abbondanti quantità di liquidi certamente un minimo piacere del palato non può che aiutare, non essendoci appunto evidenza che possa arrecare danni.
«Diversa è invece la questione delle bevande gasate per il loro contenuto in zuccheri ed altre componenti che, di nessun beneficio per la calcolosi, possono venire assunte in quantità eccessiva.»
 
Cosa ne pensa dell’acqua dal rubinetto?
«Come detto, a mio parere, l’acqua del rubinetto va benissimo ma sottolineo che, al di là dei suggerimenti storici che ho finora esposto, non esiste certezza scientifica sull’utilità dell’iperidratazione.»
 
Altri suggerimenti?
«Sempre i soliti e fino a prova contraria: alimentazione corretta, movimento, idratazione.»
 
Nadia Clementi - [email protected]
Dott. Franco Coccarelli - [email protected]