Ne parliamo con lo specialista – Di Nadia Clementi

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Parliamo oggi con il dott. Leonardo Bizzotto, urologo esperto nella diagnosi, prevenzione e cura delle patologie che coinvolgono l’apparato genito-urinario maschile che da qualche mese presta la sua opera come libero professionista presso gli ambulatori del Centro Sanitario Trento.
Con l’avanzare dell’età il corpo cambia, ma non tutto si può giustificare con l’invecchiamento.
Ci sono infatti dei campanelli d’allarme che non si dovrebbero mai sottovalutare, per non trovarsi ad affrontare poi problemi ben più complicati.

Tra questi segnali lanciati dal fisico, ci sono alcuni sintomi collegati all’ipertrofia prostatica, come ad esempio la necessità di urinare spesso con risvegli notturni, la perdita involontaria di urina, un flusso urinario scadente, la disfunzione erettile.
L’ingrossamento della prostata è un fenomeno tipico dell’avanzare dell’età, ma quando a questa si aggiungono altre sintomatologie, può provocare disturbi seri, che hanno pesanti ricadute sulla qualità della vita.
Per questo motivo il dott. Bizzotto consiglia di sottoporsi periodicamente a una visita urologica: «la prevenzione e la diagnosi precoce sono da sempre la miglior cura».

Chi è il dott. Leonardo Bizzotto  Nel 2011 consegue la laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Verona con votazione di 110/110 e lode. Presso il medesimo Ateneo nel 2017 consegue la specializzazione in Urologia con votazione di 70/70 e lode, ottenendo lo stesso anno a Bruxelles il titolo di Fellow dell’European Board of Urology. Membro della Società Italiana di Urologia (SIU) e della Società Italiana di Andrologia (SIA). Dopo la specializzazione, lavora per un anno come dirigente medico nel reparto di urologia presso nell’Ospedale di Merano (BZ) e successivamente per un altro anno presso il reparto di urologia dell’Ospedale Santa Chiara di Trento. Da luglio all’ottobre 2019 è dirigente medico presso il reparto di urologia dell’ospedale di Santorso (VI). Dal novembre 2019 si occupa prevalentemente dell’attività ambulatoriale diagnostica e terapeutica, collaborando per la terapia chirurgica con diversi professionisti. Ambito di particolare interesse è l’Andrologia, conseguendo nel 2018 la Certificazione di Andrologo della Società Italiana di Andrologia.

Dott. Bizzotto, innanzitutto un chiarimento: che differenza c’è tra urologo e andrologo?
«L’urologo è un medico specialista che si occupa della prevenzione, diagnosi e cura delle malattie dell’apparato urinario (maschile e femminile) e dell’apparato genitale maschile.
Attualmente in Italia, non esiste più la specializzazione universitaria in andrologia. L’andrologo è un medico specialista (solitamente urologo o endocrinologo) che ha sviluppato competenze più specifiche sulla prevenzione e cura delle disfunzioni dell’apparato riproduttivo e urogenitale maschile.
 
Perché è bene rivolgersi allo specialista urologo raggiunti i 50 anni?
Da sempre l’uomo è poco propenso a rivolgersi al medico in generale, soprattutto quando riguarda la sfera più intima.
Spesso infatti l’uomo è spinto dalla compagna a effettuare una visita specialistica urologica.
Dai 50 anni in poi, viene consigliato per lo meno di eseguire una visita periodica per la prevenzione del tumore alla prostata (visita la cui ricorrenza può essere personalizzata in base ai fattori di rischio e ai primi accertamenti eseguiti). Parallelamente a questo soprattutto a partire dai 50 anni possono insorgere disturbi minzionali e della sfera sessuale che richiedono un inquadramento specialistico uro-andrologico.»
 

Prostata normale e ipertrofia prostatica con ostruzione - © patient-education-institute.com.
 
Dottore che cos’è l’ipertrofia prostatica benigna?
«La prostata è una ghiandola a forma di castagna, situata sotto e davanti la vescica, deputata al corretto funzionamento dell’apparato riproduttivo. Attraverso la prostata, scorre la prima parte dell’uretra, cioè quel tubicino deputato alla fuoriuscita dell’urina dalla vescica.
«Per ipertrofia prostatica si intende un fisiologico ingrossamento della prostata che si manifesta con l’avanzare dell’età, soprattutto a partire dai 50 anni.
«Essendo una naturale evoluzione della ghiandola, l’ipertrofia non ha una causa specifica. Diversi fattori (ormonali, biochimici) che regolano la normale funzione della prostata, sono chiamati in causa anche per lo sviluppo dell’ipertrofia.»

 
Complicazioni ipertrofia prostatica e uroflussometria - © patient-education-institute.com.
 
Quali sono i problemi di minzione legati all’ipertrofia prostatica?
«L’ipertrofia della prostata, che si sviluppa a manicotto attorno all’uretra, comporta un ostacolo idraulico alla fisiologica funzione della vescica che, in parole semplici, per svuotarsi correttamente, deve sforzarsi di più.
«Col passare del tempo non riesce addirittura a eliminare tutta l’urina che contiene, determinando quello che viene chiamato in termini medici residuo minzionale.
«Da specificare però, che l’ingrossamento prostatico non sempre comporta dei disturbi minzionali, che possono manifestarsi in modo variabile da paziente a paziente. Prostate piccole possono ostacolare molto, e prostate grandi possono essere più compiacenti e dare meno disturbi.»
 
Quali sono i sintomi?
«I sintomi più comuni sono un’aumentata frequenza minzionale (sia diurna che notturna) spesso associata con urgenza e un getto dell’urina più debole del solito che spesso si interrompe e riprende durante la minzione. Talvolta il paziente si trova costretto a dovere spingere con la pancia per iniziare o terminare la minzione. Inoltre, si può avere la sensazione di svuotare male la vescica e dover tornare in bagno poco dopo esserci appena stati.
«Col passare del tempo si può arrivare all’incapacità di urinare (ritenzione di urina) con necessità di posizionare un catetere vescicale.
«Trascurando i sintomi, negli anni possono insorgere complicanze quali la calcolosi vescicale, i diverticoli vescicali (cioè degli sfiancamenti della parete vescicale), una difficoltà dei reni a scaricare l’urina che può portare a lungo andare all’insufficienza renale.»
 
La diagnosi. Esiste una terapia?
«Sicuramente quello che il paziente riferisce può indirizzare già verso la diagnosi. Unitamente ai sintomi, gli esami strumentali più frequentemente richiesti sono l’uroflussometria e un’ecografia all’addome.
«L’uroflussometria è un esame non invasivo che permette di studiare la progressione dell’urina attraverso l’apparato urinario. L’esecuzione è molto semplice: viene chiesto al paziente di urinare in uno strumento simile ad un imbuto tramite il quale viene registrato in modo elettronico il flusso dell’urina.
«Al termine, viene eseguita un’ecografia della vescica per valutare se vi sia rimasta ancora dell’urina. Affinché l’esame avvenga correttamente è importante che lo stimolo ad urinare avvenga in condizioni di normalità.
«Ciò vuol dire che la vescica non deve essere né troppo piena né troppo vuota, ma deve contenere un volume di urina tale da indurre un naturale stimolo ad urinare; questo volume è di circa 300 ml (circa come una lattina di birra). Solitamente è consigliato bere una classica bottiglietta di acqua da mezzo litro circa un’ora prima dell’esame.
«L’ecografia addome è importante per una valutazione generali dei reni, della vescica, del volume della prostata, oltre che degli altri organi addominali.
«Infine, a completamento diagnostico è indispensabile la visita urologica con l’esplorazione rettale che, unitamente al dosaggio di PSA (un prelievo del sangue specifico della prostata) permette di escludere altre malattie prostatiche come il tumore che, invece, è del tutto asintomatico nelle fasi iniziali e può insorgere parallelamente alla normale ipertofia.
«La terapia, variabile a seconda dei sintomi, prevede l’utilizzo di 2 categorie di farmaci che servono per allargare l’imbuto della prostata e per ridurre la progressione dell’ingrossamento.
«Qualora i farmaci non bastassero più, si può ricorrere all’intervento chirurgico (solitamente effettuato per via endoscopica attraverso il pene, senza buchi), più comunemente chiamato raschiatura della prostata.»
 
Ci sono dei modi per prevenire le infezioni urinarie? Cosa consiglia?
«Innanzitutto è bene sottolineare che la presenza di batteri nelle urine (rilevata ai più comuni esami delle urine) non sempre comporta un’infezione urinaria clinicamente evidente (vuol dire presenza di urine maleodoranti, bruciore, frequenza e dolore nelle minzioni, talvolta sangue nelle urine).
«Viste anche le ultime problematiche di resistenza agli antibiotici è importante chiarire che, secondo le più recenti linee guida, la presenza di batteri nelle urine va trattata con antibiotici solo in presenza di sintomi o solo in alcune condizioni particolari (come ad esempio prima di alcuni interventi chirurgici urologici).
«Per prevenire le infezioni è buona norma mantenere un corretto stile di vita (in particolare un’adeguata idratazione soprattutto nei mesi più caldi), evitare di riempire troppo la vescica ritardando la minzione perché cosi facendo si rischia di svuotarla male ed il ristagno può favorire la crescita batterica.»
«Per le signore poi, per questioni anatomiche più esposte alle infezioni urinarie, è consigliata un’accurata igiene intima soprattutto dopo i rapporti. Esistono poi una serie di integratori naturali che possono prevenire l’attacco dei batteri alle pareti della vescica.»
 
Il Tumore della prostata dà sintomi? È un male curabile? Come prevenirlo?
«Il tumore della prostata rappresenta, nel 2019 in Italia, il tumore più diagnosticato nella popolazione maschile. Nella fase iniziali, è completamente asintomatico. Fortunatamente, grazie alle campagne di informazione, sempre più raramente si arriva ad una diagnosi in fase avanzata, quando l’unica terapia può essere palliativa.
«Se diagnosticato in tempo, invece, il tumore della prostata prevede diversi trattamenti (intervento chirurgico, radioterapia) che possono portare a guarigione.
«La prevenzione avviene attraverso una visita urologica periodica (in genere ogni 1-2 anni a seconda del rischio del paziente) e il dosaggio del PSA (Antigene Prostatico Specifico) effettuabile con un semplice prelievo di sangue.
«Va sottolineato però che il PSA è un marcatore specifico della prostata, NON del tumore della prostata. Il valore quindi, può innalzarsi per diversi motivi (ad esempio per un’infiammazione o anche in seguito al fisiologico ingrossamento della prostata) e di conseguenza l’esito deve essere interpretato dallo specialista.
«In genere, viene consigliato eseguire una prima visita di prevenzione a partire dai 50 anni di età, mentre per pazienti con familiarità per tumore della prostata (padre, fratelli...) le linee guida suggeriscono di anticipare la visita a 45 anni.
«La prevenzione passa, inoltre, attraverso un corretto stile di vita (dieta mediterranea, attività fisica, evitare fumo di sigaretta ed un eccessivo consumo di alcol).»
 

Anatomia del pene - © androlaser.it.
 
Parliamo dell’apparato genitale maschile: un calo di erezione o del desiderio sessuale deve preoccupare?
«Con il passare degli anni, il testosterone (il principale ormone maschile) va incontro a una fisiologica diminuzione già a partire dai 30 anni.
«Questo ormone, oltre a definire i caratteri della mascolinità, svolge numerose altre funzioni di grande importanza per la salute del maschio, in particolare per l’apparato cardiovascolare e muscolo scheletrico.
«Per quanto riguarda l’aspetto sessuale, un ridotto desiderio sessuale e un calo dell’erezione possono derivare da una diminuzione del testosterone, che però può manifestarsi anche con condizioni cliniche più nascoste come una stanchezza cronica, variazioni dell’umore e diminuzione della forza in generale. In questo caso può essere consigliato, dopo adeguato dosaggio ematico, una terapia supplementativa di testosterone.
«Per quanto riguarda il calo dell’erezione però, le cause possono essere anche altre.»
 
Quali sono le possibili cause della disfunzione erettile? Possono essere collegate alla problematica cardiaca?
«L’erezione si ottiene da un delicato meccanismo neuro-vascolare. In parole semplici, attraverso uno stimolo sessuale, avviene una dilatazione dei vasi che portano il sangue al pene che, riempiendo i corpi cavernosi del pene (delle strutture simili a dei cilindri di spugna) portano all’erezione.
«La disfunzione erettile, molto frequentemente, è una manifestazione clinica di una condizione vascolare non ottimale.
«Spiego meglio. L’ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, il diabete, l’obesità, la sedentarietà, il fumo di sigaretta sono fattori di rischio per patologie cardiovascolari (infarto del cuore, ictus cerebrale ecc..) in quanto causano un’ostruzione delle arterie.
«Cosi come le arterie del cuore ostruendosi possono causare un infarto, anche le arterie che portano sangue al pene, essendo più o meno parzialmente ostruite portano meno sangue al pene determinando una erezione non ottimale.
«Ecco perché tale condizione deve essere un campanello di allarme in quando può precedere di qualche anno un attacco cardiaco.
«Occorre quindi ricordare, che una disfunzione erettile deve suggerire un adeguato screening e controllo dei fattori di rischio cardiovascolari sopra citati.
«L’origine vascolare quindi, unitamente al calo di testosterone, è la principali cause della disfunzione erettile a partire dai 50 anni di età.
«Capitolo a parte meriterebbero i pazienti impotenti dopo un intervento di prostatectomia radicale, la cui terapia riabilitativa deve essere ottimizzata caso per caso.»
 
Quando e perché sono consigliati farmaci come la «pillola blu»? Con quali controindicazioni? Hanno effetti collaterali?
«La grande famiglia dei PDE5i (inibitori dell’enzima fosfodiesterasi 5), il cui rappresentante più famoso è la pillola blu, sono 4 tipi di molecole attualmente in commercio in Italia in diverse formulazioni e dosaggi (sildenafil, vardenafil, tadalafil, avanafil).
«Tali farmaci, comportano una dilatazione delle arterie del pene garantendo un maggiore afflusso di sangue e di conseguenza una migliore erezione. In presenza quindi dei fattori di rischio cardiovascolari descritti in precedenza, questi farmaci rappresentano la terapia di prima linea.
«La scelta del tipo di farmaco e del dosaggio deve essere disegnato su misura in base all’esigenza del paziente (rapporti occasionali, rapporti frequenti ecc).
«Gli effetti collaterali variano in base al farmaco e al dosaggio. Includono tra i più frequenti: mal di testa, congestione nasale, disturbi visivi, dolori muscolari, vampate di calore, tachicardia.
«Le principali controindicazioni all’assunzione di questi farmaci sono la contemporanea assunzione di nitrati (farmaci vasodilatatori assunti per problematiche cardiache), in quanto l’effetto di vasodilatazione dei PDE5i sarebbe eccessivamente potenziato, e la presenza di retinite pigmentosa (una malattia ereditaria dell’occhio).
«Per alcuni PDE5i poi, è da porre attenzione alla contemporanea assunzione di alcuni antiaritmici cardiaci, antibiotici ed anti-funginei.
«In linea di massima poi, prima di prescrivere questa categoria di farmaci, un’attenzione particolare è da rivolgere a pazienti fortemente cardiopatici o con recente infarto cardiaco.»
 
In Italia si vendono 546 compresse all’anno ogni 1.000 abitanti di età maggiore di 40 contro la disfunzione erettile. Cosa ne pensa?
«Il problema della disfunzione erettile è ancora sottostimato per scarsa tendenza dell’uomo a parlarne volentieri.
«Ritengo debba essere affrontato da uno specialista del settore in quanto, come abbiamo visto, può nascondere delle problematiche importanti e la semplice assunzione della pillola magica non è sempre il rimedio più giusto.
«È sicuramente la terapia di prima linea ma, essendo sempre dei farmaci, dovrebbero essere sempre prescritti in caso di reale bisogno e non assunti autonomamente dal paziente per una sicurezza psicologica, magari servendosi di qualche metodo di acquisto online poco affidabile.»
 

Onde d’urto a bassa intensità per disfunzione erettile - © storzmedical.com.
 
Ci sono cure innovative che propone ai suoi pazienti?
«L’utilizzo delle onde d’urto a bassa intensità rappresenta l’ultima modalità terapeutica per i pazienti che soffrono d’impotenza di origine vascolare. Il razionale di questa terapia si basa sul fatto che l’onda d’urto, colpendo le cellule dei corpi cavernosi, produce uno stress che attraverso dei fattori specifici, indurrebbe una neoangiogenesi (cioè la creazione di nuovi vasi sanguigni, apportando una maggiore quantità di sangue al pene, andando quindi ad agire proprio sul principale meccanismo fisiopatologico della disfunzione erettile).
«Il paziente quindi, può migliorare le erezioni spontanee, può ridurre il dosaggio del farmaco PDE5i assunto ed in alcuni casi anche abbandonare il farmaco.
«L’effetto delle onde d’urto è durevole nel tempo e può essere ripetuto senza praticamente effetti collaterali rilevanti. Inoltre, è una valida alternativa per i pazienti che non possono assumere i farmaci PDE5i per i motivi medici sopra descritti, o ne sono intolleranti.»
 

Induratio penis plastica - © urologotorino.it.
 
Ci parla della malattia di «Induratio penis plastica», o «incurvamento del pene»?
«I corpi cavernosi del pene sono avvolti da una membrana elastica, la tunica albuginea, che svolge un importante ruolo meccanico durante l’erezione.
«Per motivi ancora non del tutto conosciuti, soprattutto a partire dai 45-50 anni, una parte di questa membrana (definita placca) va incontro dapprima ad una fibrosi e quindi spesso ad una calcificazione.
«Questo comporta una perdita di elasticità della membrana, che nelle fasi iniziali determina un dolore al pene soprattutto durante l’erezione ed infine un incurvamento del pene. Talvolta può presentarsi anche una disfunzione erettile.
«È evidente che questa malattia, soprattutto se determina un incurvamento maggiore di 30°, può comportare una difficoltà nel rapporto con un notevole impatto sulla qualità di vita.
«Tale patologia può manifestarsi anche in adolescenza, in questo caso dovuto a un anomalo sviluppo della tunica albuginea.»
 
Quali sono i fattori di rischio dell’Induratio Penis Plastica? Diagnosi e i trattamenti?
«Le cause di questa malattia non sono del tutto conosciute. Tra le ipotesi diagnostiche si sospetta un’eccessiva risposta infiammatoria in seguito a piccoli traumi penieni durante i rapporti ed una predisposizione all’autoimmunità.
«In alcuni pazienti si riscontrano contestualmente anche tendinopatie delle mani e dei piedi, fatto che può suggerire comunque una genesi immunologica comune. Altri fattori di rischio chiamati in causa sono: il diabete, l’ipertensione arteriosa, la dislipidemia, il fumo di sigaretta ed un eccessivo consumo di alcol.
«Tipicamente la malattia prevede una prima fase, chiamata infiammatoria, che si manifesta con il dolore del pene in allo stato di flaccidità e in erezione, con una curvatura progressivamente in peggioramento; questa fase può durare 6-12 mesi. La seconda fase invece, definita cronica, si caratterizza per assenza di dolore ed una stabilità della curvatura peniena con la placca che può andare incontro a calcificazione.
«La diagnosi è sostanzialmente clinica in base all’esame obiettivo ed ai sintomi riferiti dal paziente, a cui spesso viene richiesto di documentare la curvatura con delle foto periodiche. A completamento diagnostico, è indicata l’esecuzione di una ecografia del pene, talvolta dinamica (cioè con iniezione intracavernosa di un farmaco vasodilatatore finalizzata a studiare l’anatomia e fisiologia del pene in erezione).
«Attualmente in Italia esiste solo un farmaco specifico per il trattamento dell’Induratio Penis Plastica. Si tratta di una collagenasi derivanti dal batterio Clostridium Histolitycum, in grado di rompere meccanicamente la placca. Questo farmaco però nei prossimi mesi però non sarà più commercializzato.
«Di conseguenza, nella prima fase della malattia, la terapia si base sull’assunzione di integratori antiossidanti; in alcuni casi viene proposta l’iniezione intraplacca attraverso un piccolo ago, di farmaci che sembrano ridurre la progressione della malattia (questa terapia è però OFF LABEL, cioè sono molecole già note e utilizzate da tempo per altre patologie, ma per le quali esistono evidenze scientifiche che ne giustificherebbero l’uso anche per situazioni cliniche non previste dalla scheda tecnica, in questo caso per l’Induratio Penis Plastica).
«Nella fase stabile della malattia, invece, l’unico trattamento è l’intervento chirurgico per il raddrizzamento del pene, in modalità diversa a seconda del grado di curvatura e delle caratteristiche del paziente.»
 
Dottor Bizzotto, in chiusura, quali sono gli esami specialistici che lei esegue presso il Centro Sanitario Trento?
«Presso il CST di Trento, svolgo attività ambulatoriale specialistica in particolare visite urologiche e andrologiche.
«È stato inoltre acquistato da poco l’apparecchio per l’uroflussometria. È possibile quindi eseguire solamente la visita uro-andrologica, solamente l’uroflussometria, oppure offriamo la possibilità di programmare la visita e contestualmente eseguire anche l’uroflussometria associata all’ecografia vescicale per ristagno.
«È importante sapere che in caso di esecuzione di uroflussometria, il paziente dovrà presentarsi a vescica piena (seguendo le istruzioni riportate nelle domande precedenti).»
 
Nadia Clementi - [email protected]
Dott. Leonardo Bizzotto - [email protected]
Per info e prenotazione:
CST Trento 0461-830596 - http://www.csttrento.it/home-page