Cosa dobbiamo fare se un figlio non arriva? – Di Nadia Clementi

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In questa nuova intervista al dott. Arne Luehwink riprendiamo l’argomento trattato dal Dr. Andrea Scardigli riguardante le problematiche dell’infertilità nel precedente servizio raggiungibile tramite questo link.
Abbiamo già detto che in Italia circa il 10-20% delle coppie ha problemi riproduttivi dovuti principalmente all’età e che, nella maggior parte dei casi, sono risolvibili con l’aiuto di uno specialista.
A volte, purtroppo, accade che il desiderio di essere genitori sia molto grande e che nei casi di diagnosi di infertilità si possano generare stati di forte ansia che possono portare talvolta a problemi di solitudine, depressione e a dinamiche che vanno a intaccare anche la qualità della relazione di coppia.
Per questo motivo molti aspiranti genitori si rivolgono a centri autorizzati per ricorrere alla fecondazione assistita. Alcuni vanno all’estero nella speranza di ritrovare in tempi brevi la gioia di quel figlio che non arriva.
Noi per saperne di più ci siamo rivolti al Direttore del Centro Provinciale per la Procreazione Medico Assistita (PMA) di Arco, il dott. Arne Luehwink.

Dottor Arne Luehwink, quali sono gli esami diagnostici necessari per verificare lo stato di sterilità?
«Preferisco utilizzare la parola infertilità. Essa è definita dall’organizzazione mondiale della sanità come l’assenza di concepimento dopo 12/24 mesi di rapporti mirati non protetti.
«Va precisato che si tratta di un concetto relativo. In molti casi non si può dire che una coppia sia completamente sterile, si può però affermare vi è un problema d’infertilità quando si cerca una gravidanza da 12 o al massimo da 24 mesi senza successo. E purtroppo il passare del tempo e l’invecchiamento della donna rendono sempre meno probabile una gravidanza spontanea.
«Consiglio dunque ad ogni donna che progetti una gravidanza di rivolgersi prima al medico di famiglia ed a un/a ginecologo/a per informarsi, fare una visita ed eseguire gli esami preliminari. Se dopo 12 mesi di tentativi non fosse subentrata una gravidanza, le consiglierei di tornare dal/la ginecologo/a per iniziare con degli esami di approfondimento: per lui uno spermiogramma (esame del liquido seminale per valutarne la capacità fecondante) ed eventualmente una visita andrologica; per lei un’ecografia ginecologica (se non già eseguita), dosaggi ormonali, eventualmente un controllo della pervietà tubarica; per ambedue eventuali ulteriori indagini di tipo genetico  ed infettivologico.

Ovociti.

«Se dopo 12 mesi di vana ricerca di una gravidanza e ancora prima se si ha un noto problema di sterilità, consiglio infine di iscriversi alle liste d’attesa del centro PMA (centro Procreazione Medico Assistita) ad Arco. Abbiamo delle liste prioritarie per alcune patologie ma in genere - nonostante il grande impegno - abbiamo un’attesa di circa 12 mesi. Prima di convocare le coppie per il primo colloquio verifichiamo con una telefonata se esiste ancora il problema. A volte capita infatti che nel frattempo ci sia stata la gravidanza ed è una gioia per tutti.»
  
Qual è la differenza tra sterilità primaria e sterilità secondaria?
«Con sterilità primaria si indica una condizione per cui non si è mai concepito.
«Con sterilità secondaria, invece, la situazione in cui non si è riusciti a portare a termine la gravidanza o non si è arrivati ad una seconda o terza gravidanza.»
 
Quali sono le principali cause di sterilità della coppia?
«Circa il 50 % delle cause dipendono dalla donna (e principalmente si tratta di problemi ovulatori, esaurimento delle riserve ovariche, problemi delle tube – organo che garantisce l’incontro tra ovocita e spermatozoi - e problemi uterini).
«Il 25% sono invece da imputare all’uomo (soprattutto per il numero o il movimento insufficiente degli spermatozoi), mentre per un restante 25 % le cause sono miste o ignote a seguito delle indagini effettuate. Va precisato che la PMA può essere di aiuto in tutte le situazioni.» 
 
  
Embrioni 
 
Sono in aumento i casi di sterilità rispetto al passato?
«Purtroppo sì e di molto. Ci stiamo avvicinando ad un 20 % di coppie che desiderano una gravidanza e non la ottengono. Questo però non è dovuto ad un aumento delle malattie che comportano sterilità, ma semplicemente a un fenomeno sociale: le coppie si decidono sempre più tardi a realizzare un progetto di famiglia.
«Aumenta di anno in anno l’età media per la prima gravidanza e quindi tante donne e uomini si trovano a fronteggiare a 35 o perfino a 40 un problema di infertilità, che 10 anni prima non avrebbero avuto. La fertilità femminile decresce già dopo i 30 anni.
«La PMA può risolvere tanti problemi, ma non fa miracoli. Quando la riserva ovarica di una donna si è esaurita, solo gli ovociti donati da un’altra donna possono permetterle quella maternità tanto desiderata. Consiglio dunque caldamente di tenere conto di questo fenomeno quando si fanno progetti di famiglia e di vita.»
 
Quali sono le principali tecniche di riproduzione medicalmente assistita? E in che modo vengono proposte?
«Spesso non possiamo risolvere un problema di sterilità alla base, cioè guarire o curare il fattore che la determina, ma si può comunque aumentare la probabilità che si instauri una gravidanza con le tecniche di PMA.
«Per cominciare, ci sono le inseminazioni intrauterine (chiamate anche tecniche di primo livello) che consistono in una blanda stimolazione ormonale per la donna, nell’ induzione dell’ovulazione nel momento di massima maturità dell’ovocita e nel trasferimento del liquido seminale maschile capacitato, ovvero donato qualche ora prima, concentrato, purificato e fatto passare attraverso una speciale soluzione nutriente nell’utero. La procedura è semplice e non dolorosa. Viene utilizzata quando c’è un problema di ovulazione o per un moderato problema sul versante maschile.
«C’è poi la cosiddetta FIVET (Fertilizzazione In Vitro con Embrio Transfer), o tecnica di secondo livello, che consiste nella stimolazione ormonale controllata della donna, nel prelievo ovocitario ecoguidato in sedazione profonda, nella fecondazione in vitro (cioè l’incontro in provetta degli spermatozoi e degli ovociti prelevati), nella coltura in un incubatore delle cellule, e infine nel trasferimento in utero degli embrioni eventualmente creatisi.
«Si ricorre alla FIVET quando la donna ha tube chiuse o disfunzionanti, ma anche nei casi di endometriosi severa (una malattia che crea cicatrici, aderenze pelviche e spesso cisti ovariche che causano dolore e infertilità ) o quando la tecnica di primo livello è fallita.
«La ICSI (intra-cytoplasmic sperm injection) invece è una tecnica aggiuntiva alla FIVET, che consiste nella microiniezione dei singoli spermatozoi negli ovociti. Essa richiede uno strumentario complesso e tanta abilità tecnica da parte dei biologi. Viene utilizzata per problemi maschili severi.
«Meno frequenti infine sono le tecniche di terzo livello, che consistono nell’asportazione chirurgica degli spermatozoi (quando questi non si trovino nel liquido seminale) e nella loro crioconservazione, finalizzata ad un loro utilizzo in una tecnica di secondo Livello.»
 
 
Microiniezione citoplasmatica.
 
Negli ultimi anni la PMA ha ottenuto un enorme successo in termini di qualità, vuole spiegarci il perché?
«Abbiamo lavorato tanto nel migliorare e raffinare ogni fase nel processo della PMA. Sono stati introdotti nuovi esami per la valutazione della riserva ovarica, riusciamo a definire meglio i sottogruppi di pazienti che necessitano terapie particolari, ci sono alcuni farmaci nuovi per la stimolazione ovarica e le apparecchiature strumentali di laboratorio sono in continuo miglioramento.
«Questo progresso scientifico ha fatto sì che i risultati definitivi della PMA – almeno a livello nazionale - si siano mantenuti in linea generale costanti, nonostante il contemporaneo aumento del numero delle coppie e della loro età media.
«Fortunatamente per le coppie, poi, varie sentenze della Corte Costituzionale hanno rimosso degli impedimenti molto restrittivi, posti precedentemente dalla legge n. 40 del 2004, che regola la PMA in Italia.
«Così è caduto, ad esempio, il limite categorico e molto ristretto di ovociti da fertilizzare ed il flusso di coppie italiane che si recavano all’estero si è quindi molto ridotto.»
 
  
Blastocisti.
 
Vuole spiegarci in termini semplici la differenza tra le tecniche di procreazione medicalmente assistita “omologa” ed “eterologa”?
«Le tecniche sono sostanzialmente le stesse. Ma mentre nella fecondazione omologa il materiale biologico impiegato (ovociti e/o spermatozoi) proviene esclusivamente dalla coppia, nella fecondazione eterologa si fa ricorso a donatori esterni alla coppia stessa. Ci sono infatti delle situazioni in cui il maschio della coppia, per motivi genetici o per malattia severa dei testicoli, è privo di spermatozoi.
«Altre invece in cui nella femmina, anche qui per gli stessi motivi, vi è l’esaurimento funzionale dell’ovaio o l’ovaio è stato operato/asportato e quindi non ha ovociti. In questi casi si ricorre ad un donatore di spermatozoi o ad una donatrice di ovociti.
«La donazione di gameti (ovociti e spermatozoi) è diventata di nuovo legale in Italia dopo la sentenza della Corte Costituzionale di quest’anno. In teoria, adesso potremmo aiutare delle coppie che hanno bisogno di ricevere gameti in donazione.
«In questo senso abbiamo avviato in Azienda Sanitaria, in stretta collaborazione con l’assessorato alla salute, un percorso di fattibilità provinciale.»
 
Quali sono le tecniche di riproduzione assistita maggiormente proposte e, secondo la sua esperienza, quali sono le più efficaci?
«Le tecniche vengono proposte in base al problema. Per le difficoltà nell’ovulazione e i moderati problemi quali-quantitativi del liquido seminale (sempre dopo aver accertato che le tube siano aperte) si propongono le inseminazioni intrauterine.
«Queste sono meno invasive, richiedono meno farmaci e recano meno fastidio rispetto ad altre tecniche. Purtroppo però sono coronate da una minore percentuale di successo: in media circa il 12 % a ogni tentativo, che può essere ripetuto fino a 5 volte. Le tecniche di fecondazione in vitro hanno invece una maggiore percentuale di successo (20 – 30 % di gravidanza a tentativo), ma sono più complesse.
«Esse richiedono tre-quattro controlli ecografici e prelievi di sangue per monitorare la stimolazione farmacologica dell’ovaio, l’assunzione di farmaci per circa 10-12 giorni, un ricovero in day-surgery per l’intervento di prelievo degli ovociti ed un appuntamento per il trasferimento in utero degli embrioni. Ad Arco eseguiamo attualmente circa 300 inseminazioni e 600 FIVET all’anno.»
 
In Trentino qual è l’identikit delle coppie che si rivolgono ai Centri per la fertilità? Fascia d’età, condizione sociale, primo figlio?
«La fascia di età maggiormente rappresentata è quella in cui la donna ha un’età compresa tra i 35 e i 40 anni, ma stanno aumentando le coppie in cui lei ha tra i 40 e i 42 anni e 6 mesi di età.
«Quando la donna ha compiuto i 42 anni e 6 mesi, non possiamo più prendere in carico la coppia perché - avendo noi bisogno di un periodo di almeno 6 mesi per eseguire gli esami dovuti, fare una diagnosi ed impostare ed eseguire la terapia - ci ritroveremmo a violare il limite assoluto per l’ammissione alla terapia a livello provinciale, che è rappresentato dai 43 anni di età della donna.
«Sono tante le coppie in cui la partner femminile ha un percorso formativo importante ed è quindi laureata e specializzata. Molte di queste donne, forse, avrebbero progettato di mettere famiglia prima se ci fossero stati più sostegni alle coppie anche durante la formazione o in situazioni di precarietà lavorativa. La maggior parte è alla ricerca del primo figlio, ma se necessario aiutiamo anche chi cerca un secondo figlio.»
 
Si possono rivolgere al Centro anche pazienti single?
«Possiamo prendere in cura soltanto delle coppie di sesso opposto, ma non necessariamente sposate.
Da sei anni offriamo anche un particolare servizio di banca del seme a uomini che devono sottoporsi a terapie (in genere per tumori) che potrebbero ledere la loro fertilità.
«Così creiamo una riserva di spermatozoi crioconservati, che possono essere utilizzati se la terapia ha prodotto danni per le gonadi. Purtroppo un percorso analogo per la donna è molto più complicato, ma stiamo lavorando per trovare comunque delle soluzioni.»
 
Quali sono i principali Centri di Fecondazione assistita nel Trentino?
«Attualmente in Trentino esiste un unico centro pubblico: il Centro per la Procreazione Medicalmente assistita di Arco.»
 
 
Equipe medico-biologica di Arco.
 
È vero che le liste d’attesa nel servizio pubblico sono lunghissime e le coppie sono spesso costrette a rivolgersi a centri privati o all’estero?
«Abbiamo iniziato la nostra attività nel 2006 e abbiamo aumentato gradualmente la quantità di cicli PMA eseguiti, dai 100 cicli annui dell’inizio ai 600 circa di adesso. Sono state investite tante risorse e tante energie.
«Secondo i calcoli, che allora avevamo fatto, 600 cicli sarebbero dovuti bastare per una popolazione di mezzo milione di persone, quale quella trentina, ma pare che la richiesta – come già spiegato prima – tenda ad aumentare. L’attuale lista d’attesa è attorno ai 12 mesi per il primo colloquio.
«Da questo poi partiamo velocemente con la terapia. L’infertilità non è un’urgenza medica, ma spesso - troppo spesso - le coppie si rivolgono a noi troppo tardi.
«L’iscrizione alla lista d’attesa, quando si è cercata invano una gravidanza per un anno, sarebbe una buona pratica al costo di appena una telefonata. Trascorso un ulteriore anno di vana ricerca, la coppia si troverebbe così nella possibilità di accedere ad un primo colloquio proprio nel momento giusto per iniziare un’indagine approfondita e discutere di un eventuale aiuto.
«Tutte le informazioni necessarie sulle nostre attività e su come contattarci si trovano sulla homepage dell’azienda provinciale per i servizi sanitari ( APSS), Ospedale di Arco.»
 
Quali sono le prospettive per il futuro per le coppie desiderose di avere quel figlio che non arriva?
«Non mi stancherò mai di ripetere che è decisivo affrontare per tempo la questione famiglia e, se ci sono delle difficoltà, contattarci il prima possibile. Prevenire è sempre la cosa migliore. Le coppie giovani, anche con problemi medici seri, hanno in genere una prognosi molto buona. La stragrande maggioranza di loro avrà un figlio.
«Lo sviluppo medico tecnologico continua, anche se attualmente i passi sono piccoli. Non c’è da aspettarsi una grande svolta migliorativa, ma noi con tanto impegno, amore per il nostro lavoro, dedizione ai pazienti e tenacia, procediamo fiduciosi.»
  
Nadia Clementi - [email protected]
 
Dr. Arne Luehwink - Direttore U.O. Ostetricia e Ginecologia
Direttore del Centro Provinciale per la Procreazione Medicalmente Assistita
Ospedale di Arco - Tel. 0464 - 582611-766-562