Parliamo di infarto e patologie cardiovascolari – Seconda parte

Il dott. Roberto Bettini esperto in Cardiologia Riabilitativa e Preventiva, nella prima parte di questa intervista (vedi) ci ha illustrato la rilevanza delle Malattie Cardiovascolari come principale causa di morte nel mondo occidentale e fonte di disabilità.
Visto l'enorme rilievo dell'argomento per la nostra salute in questa seconda parte formuliamo alcune domande su come possiamo proteggerci da queste malattie.
 
Dottor Bettini quali sintomi non vanno sottovalutati prima che capiti un infarto?
«L’infarto, lo stroke e l'arresto cardiocircolatorio sono grandi eventi cardiovascolari potenzialmente letali generalmente riconducibili ad una unica malattia degenerativa cronica di base che è l’aterosclerosi.
«Questa malattia che colpisce, con il trascorrere del tempo, le arterie dei nostri organi vitali non riconosce vere e proprie cause ma solo fattori di rischio cioè condizioni che rilevate nel soggetto, singolarmente o in associazione, rendono più probabile anche se non certa, la comparsa delle manifestazioni cliniche.
«Così per esempio su 100 soggetti diabetici, fumatori, con pressione 180/100 mm hg e colesterolemia a 300 mg/dl, il singolo individuo può essere tra i 50-60 fortunati che nonostante il rischio non avranno la malattia ma possiamo essere ragionevolmente sicuri che 40-50 di essi andranno incontro ad un grande evento cardiovascolare nei prossimi dieci anni (rischio del 40-50%).
«D'altro canto infarto e stroke determinano i sintomi di cui abbiamo trattato nella I° intervista ma bisogna essere consapevoli che nel giro di pochi minuti essi possono determinare danni irreversibili o potenzialmente letali e quindi aspettare la comparsa dei sintomi prima di prendere provvedimenti espone a rischi ingiustificati.
«Ne deriva la necessità di riconoscere precocemente i soggetti a rischio attraverso l'individuazione degli elementi che favoriscono la malattia aterosclerotica con l'intento di modificarli riducendone l'importanza se possibile.»
 
I principali fattori di rischio sono comunemente classificati in due categorie:
a) non modificabili: evidenza di malattia in un parente di primo grado in età non avanzata, sesso maschile dopo i 45 anni e sesso femminile a 10 anni dopo la menopausa;
b) modificabili: ipercolesterolemia isolata o associata a ipertrigliceridemia, ipertensione arteriosa, diabete mellito, obesità, sedentarietà, fumo, stress.
 
«Con l’aiuto di un medico esperto il rischio globale individuale di infarto cardiaco o di altro grande evento cardiovascolare si può riconoscere dalla presenza di uno o più di questi elementi con una approssimazione statistica piuttosto precisa utilizzando le cosidette carte del rischio cardiovascolare. Mediante queste carte, che sono state compilate in base a grandi studi su diverse popolazioni, possiamo sapere se un soggetto avrà, nei dieci anni successivi alla valutazione, un basso rischio di grandi eventi cardiaci, cioè inferiore al 4-5%, o un rischio superiore per fasce diverse di probabilità fino ad un massimo del 40-50%.» (Fig. 1)
  
 CARTA DEL RISCHIO 
                            DONNA                                                                       UOMO

Figura 1 - Considerare diabete mellito. 
 
«Questo tipo di valutazione richiede una esperienza da parte del Medico ma risulta attualmente il sistema più efficace per rendere consapevole il singolo individuo della sua condizione e, con la sua collaborazione, attuare provvedimenti preventivi che possono essere considerati salvavita.»
 
Prevenzione è sempre la parola d’ordine. Vuole suggerire ai nostri utenti le modalità più consone per avere cura del proprio cuore?
«Sì, in fatto di malattie cardiovascolari più che mai prevenire è meglio che curare e una efficace prevenzione passa necessariamente, come abbiamo detto, attraverso una corretta identificazione di tutti i fattori di rischio presenti nel soggetto.
«È evidente che anche se il rischio di infarto si deve quantificare considerando tutti i fattori, per ridurlo in maniera concreta si può agire soltanto su quelli che risultano modificabili che sono le seguenti.»
 
- ipercolesterolemia: condizione favorita da un eccesso di grassi saturi (di origine animale) nella dieta che facilita la formazione di placche aterosclerotiche sulle arterie; la probabilità di malattia diminuisce col diminuire del livello della frazione dannosa LDL (target <100 mg/dl);
- ipertensione arteriosa: condizione spesso trascurata (>140/90 mm hg) che attraverso meccanismi complessi di sovraccarico delle arterie facilita la degenerazione aterosclerotica; la probabilità di malattia diminuisce col diminuire del livello (target <120/80 mm hg);
- diabete mellito: malattia sociale, favorita da un eccesso calorico nella dieta e da un insufficiente dispendio calorico nell'attività giornaliera, cui corrisponde un livello elevato di zuccheri nel sangue (>126 mg/dl, emoglobina glicosilata >6.5% o >48 mmol/moli) che si accompagna ad una tale prevalenza di aterosclerosi da far considerare coronaropatici tutti i diabetici anche se asintomatici (target glicemia <100 mg/dl, e. glicosilata <5.9% o <42 mmol/moli);
- obesità: condizione che recentemente sembra aver superato il fumo nel triste primato quale massimo fattore predisponente alla cardiopatia ischemica ma che nella nostra realtà, ancorchè riconosciuta dagli interessati, determina provvedimenti dietetici adeguati solo nel 21% dei soggetti per insufficiente aderenza alla regola dietetica;
- sedentarietà: condizione di chi nell’arco della giornata non effettua regolarmente almeno 30 m’ di attività fisica qualsiasi (camminare, salire le scale, andare in bicicletta ecc…) cui si ricollega direttamente o indirettamente il 12% della mortalità totale della popolazione (statistiche degli USA);
- fumo: abitudine voluttuaria che causa direttamente o indirettamente ogni anno 6.000.000 di morti nel mondo, 750.000 in Europa e 80.000 in Italia e risulta essere il massimo fattore di rischio di attacco cardiaco giovanile (rischio doppio nella donna soprattutto se assume trattamento ormonale) con alta incidenza di morte improvvisa;
- stress: sindrome anomala da adattamento agli stressor quotidiani con sviluppo di una condizione psicofisiologica cardiocircolatoria di allarme per cui i risvolti neuro ormonali di resistenza possono determinare, in caso di esaurimento, conseguenze somatiche irreversibili.
 
«Per ottenere dei risultati concreti in fatto di controllo dei fattori di rischio le Campagne di Informazione delle grandi Associazioni Scientifiche e l'esperienza professionale (Fig. 2, 3, 6) ci insegnano che si deve agire su diverse componenti:
 
 1. Dieta 
(Figura 2 - Heart Care Foundation) La dieta deve essere:  
- adeguata alle necessità della persona ricca di cereali, frutta, verdura fresca e povera di grassi animali (ideale la dieta mediterranea);
- equilibrata: apporto energetico distribuito 55-60% carboidrati, 30% grassi (2/3 insaturi e 1/3 saturi), 15-20% proteine;
- normocalorica: contenuto calorico in rapporto al consumo energetico individuale e all’esercizio fisico svolto;
-frazionata: l’assunzione di cibo deve essere uniformemente distribuita nella giornata con intervalli di 12 ore (anglosassone) o 5-6 ore nel periodo di veglia (italiana).
 
 b) programma di esercizio fisico 
(Figura 3 - Heart Care Foundation) Campagna esercizio fisico: 
- tipo di esercizio: preferenza per esercizio aerobico strutturato con carico minimo-moderato ed impegno emodinamico costante, frequenza cardiaca sottomassimale, caduta delle resistenze periferiche senza incremento esplosivo della pressione arteriosa;
- intensità di esercizio: tanto più basso è il livello di attività fisica basale, tanto più grande è il beneficio in salute associato ad una attività fisica vigorosa con l’esclusione della componente strenua o agonistica cui consegue un incremento del rischio senza ulteriore beneficio;
- caratteristiche della seduta di esercizio: esercizio fisico allenante per 30 – 40 m’ preceduto da 5-10 m’ di riscaldamento a basso carico e seguito da 5-10 m’ di rilassamento a carico decrescente. Sedute di questo tipo sono ripetibili nella giornata compatibilmente col grado di allenamento individuale;
- frequenza delle sedute di esercizio: è stato dimostrato che l’esercizio fisico è salutare a qualunque età sia per coloro che lo hanno sempre praticato che per coloro che prima erano sedentari; ai fini della riduzione del rischio è raccomandata estrema gradualità all’inizio del programma e continuità nell’impegno con massimo vantaggio per sedute quotidiane.
  
«Senza nulla togliere all’importanza della classificazione di sedentarietà e al consiglio valido per tutti di 30 minuti di attività nelle 24 ore, nel controllo del peso corporeo la dieta va sempre associata ad un programma di esercizio fisico adeguato che può condurre ad un impegno ben superiore ai 30 minuti. 
   
(Figura 4) Nordic walking sotto le Pale.                           (Figura 5) Non è mai troppo tardi.
«Infatti una dieta ipocalorica non associata ad incremento della attività fisica può condurre alla riduzione della massa magra del nostro corpo con effetti insufficienti sulla massa grassa. Per realizzare questo programma risulta prudente nel vero sedentario e/o in età matura o avanzata una valutazione cardiologica preventiva per evidenziare eventuali cardiopatie misconosciute che limitino pregiudizialmente l'attività ludico-motoria incondizionata.» (Fig. 5)
 
 c) sospensione del fumo  
Al giorno d’oggi ogni fumatore è già informato del danno che l’abitudine al fumo può provocare nel tempo alle arterie, al cuore e ai polmoni (Fig. 6); ognuno è in grado di smettere di fumare se trova in sé per farlo una motivazione che deve derivare:
- per chi è sano dalla consapevolezza della inutilità del fumo e del rischio ad esso inerente,
- per chi è già cardiopatico dalla coscienza del danno aggiuntivo che il fumo provoca al cuore già malato vanificando ogni trattamento specifico,
- per tutti dalla conoscenza che il rischio cardiovascolare eguaglia quello del non fumatore solo dopo tre anni di sospensione del fumo (dieci anni per il rischio di tumore).
 «Per il cardiopatico le cure non cambiano in relazione alla persistenza o meno dell’abitudine ma peggiora sicuramente la prognosi della cardiopatia ischemica per possibile aumento fumo-correlato della estensione, della severità e della rapidità di progressione della coronaropatia e per l’effetto ischemizzante ed aritmogeno della nicotina che aumenta il rischio di crisi di angina e di arresto cardiaco. 

(Figura 6 - Hheart Care Foundation)
 
«La comune obiezione in merito ad una espansione del peso corporeo correlata con la sospensione del fumo è velleitaria e va contrastata dalla coscienza che il peso aumenta solo perché, per necessità di autogratificazione, diventa più difficile il controllo dietetico.»
 
«A tutt’oggi a carico della sigaretta elettronica non appare ancora chiarito se contenga o meno componenti cancerogene e quale sia il suo contributo al problema della sospensione dell’abitudine al fumo. Nel merito ci sembra di poter rilevare quanto segue.»
- non contribuisce all’eliminazione iconografica della sigaretta dal mondo reale,
- può contribuire all’obiettivo individuale solo per una chiara volontà del soggetto,
- se contiene nicotina pur in quantità moderata deve essere ritenuta un male minore e in ogni caso di uso transitorio,
- se contiene componenti cancerogene e nicotina non elimina la problematica del fumo passivo.
 
«Accanto allo stile di vita virtuoso nel controllo dei fattori di rischio può essere necessario affiancare trattamenti farmacologici (es. ipotensivi, ipocolesterolemizzanti ecc…) sull’uso dei quali più che mai deve essere consultato il medico specialista.
«Torno a ribadire che la prevenzione è la modalità migliore per ridurre i danni dell’infarto con il vantaggio tutt’altro che secondario che gli stessi provvedimenti preventivi proteggono il soggetto anche dal rischio di tutte le altre MCV su base aterosclerotica (arresto cardiaco, stroke ecc.).»
 
Quali le altre patologie cardiocircolatorie più diffuse e quali i sintomi che ci devono preoccupare?
«Con l’incremento dell’età media della popolazione alterazioni legate al graduale indebolimento delle strutture cardiache colpite da fatti degenerativi come per esempio il prolasso della valvola mitrale o la stenosi della valvola aortica restano spesso misconosciute anche se costituiscono attualmente le più frequenti necessità di intervento cardochirurgico in età avanzata.
«In questa trattazione però è più importante segnalare l’evenienza sempre più frequente della insufficienza cardiaca che, pur essendo tipica delle cardiomiopatie dilatative ad eziologia ignota o virale (Fig. 7), conclude sempre più spesso la storia naturale della ipertensione arteriosa, della cardiopatia ischemica cronica e del postinfarto proprio in forza della lunga sopravvivenza ottenuta con l’impiego di terapie avanzate.» 
  
 
(Figura 7)
 
«Trattasi di una condizione molto pericolosa riconducibile all’indebolimento della funzione di pompa del cuore che diviene incapace di fornire la quantità di sangue necessaria all’organismo determinando sintomi che devono essere tempestivamente riconosciuti e segnalati per permettere appropriati interventi terapeutici.»
Eccoli:
- stanchezza nel compiere le normali attività, perché i muscoli non ricevono tutto il sangue ossigenato che solitamente richiedono;
- fiato corto da sforzo perché il cuore non riesce a pompare tutto il sangue proveniente dai polmoni;
- risveglio con il respiro corto o respiro corto in posizione sdraiata perchè i liquidi che ristagnano nei tessuti ritornano in circolazione e ristagnano nei polmoni;
- tosse durante attività fisica o in posizione sdraiata perché il liquido che ristagna nei polmoni può stimolare la tosse;
- gonfiore ai piedi e alle caviglie ed aumento rapido di peso, perché il corpo trattiene acqua;
- diminuzione dell’appetito e pesantezza addominale perché anche l’apparato digerente non riceve tutto il sangue ossigenato che solitamente richiede;
- necessità di urinare nelle ore notturne perché i liquidi in eccesso ritornano in circolazione durante il periodo di riposo;
- battito più veloce ed irregolare che corrisponde spesso alla presenza di una aritmia totale da fibrillazione atriale  molto comune nella terza età anche in assenza dell'insufficienza cardiaca.
 
Spesso, però, l’attenzione e gli stili di vita potrebbero non bastare. Ci sono esami che lei consiglia anche periodicamente per monitorare l’apparato cardiocircolatorio?
«Ognuno dei sintomi che ho descritto può essere comune a condizioni diverse pertanto, se si sospetta una qualsiasi cardiopatia o l’insufficienza cardiaca, consiglio di rifiutare il “fai da te” e di consultare un cardiologo esperto che potrà se necessario prescrivere uno o più dei seguenti esami.»
- Radiografia del torace: può mostrare un cuore ingrossato ed il ristagno di liquido nei polmoni e nelle pleure. (Fig. 8) 
 
 
(Figura 8) Radiografia del torace in insufficienza cardia cronica.
 
- ECG (elettrocardiogramma): registra l’attività elettrica del cuore e può mostrare modificazioni del ritmo cardiaco, aumento dello spessore delle pareti o ischemia.
- Ecocardiogramma: usa onde ultrasonore per visualizzare il cuore, misurare lo spessore ed il movimento delle sue pareti durante la contrazione ed il rilasciamento e calcolare la percentuale di sangue espulsa ad ogni contrazione (frazione di eiezione). (Fig. 9)
 

(Figura 9) Ecocardiogramma in insufficienza cardiaca
 
- Test da Sforzo: permette l’analisi dell’elettrocardiogramma e della pressione arteriosa durante uno sforzo progressivo massimale offrendo utili informazioni sulla capacità di esercizio, sulla funzione delle arterie coronarie e sulla presenza o meno di aritmie da sforzo.
- Studio emodinamico cardiaco: prevede l’inserimento per via venosa o arteriosa di uno o più cateteri nel cuore per effettuare due tipi di esami. Nel primo esame (cateterismo) si misurano le pressioni ed i flussi in modo da valutare il funzionamento delle valvole e l’efficienza del cuore come pompa.
Nel secondo esame (coronarografia) viene iniettato del mezzo di contrasto nelle arterie coronarie per evidenziare eventuali restringimenti o occlusioni che potrebbero essere la causa della angina di petto, di un infarto o dell’insufficienza cardiaca.
L’indagine risulta pregiudiziale in tutte le condizioni in cui sia previsto un trattamento interventivo (rivascolarizzazione mediante angioplastica coronarica o by-pass aortocoronarico, plastica o protesi valvolare ecc…).
- Studio elettrofisiologico cardiaco: prevede l’inserimento per via venosa di più elettrocateteri e, mediate stimolazioni elettriche e registrazioni dei potenziali, permette l’analisi della regolarità di insorgenza e di diffusione degli stimoli e la verifica delle aritmie potenziali.
L’indagine risulta pregiudiziale in tutte le condizioni aritmiche nelle quali sia previsto un trattamento interventivo (ablazione a radiofrequenza, elettrostimolazione, impianto di defibrillatore automatico).
- Ecostress: usa le onde ultrasonore dell’ecocardiogramma per valutare la motilità e la funzione contrattile del ventricolo sinistro in condizioni di stress farmacologico o ergometrico offrendo informazioni utili sulla funzione delle arterie coronarie.
- Scintigrafia miocardica: con l’iniezione di sostanze radioattive che si legano ai tessuti in funzione della integrità della circolazione coronarica, si cerca di individuare nel muscolo cardiaco aree di carenza di ossigeno (ischemia, necrosi) causa potenziale di infarto o insufficienza cardiaca se non vengono annullate.
 
«Come si vede la gamma delle indagini diagnostiche strumentali cardiologiche disponibili è molto vasta e l’appropriatezza dell’indicazione richiede una conoscenza cardiologica specifica. Al singolo cittadino va sempre ricordato cosa è utile
- controllare regolarmente la pressione arteriosa nel tempo schedando i valori,
- verificare periodicamente in età matura i principali parametri ematochimici con particolare riguardo a glicemia, colesterolemia, trigliceridemia, omocisteinemia
- sottoporsi almeno una volta nella vita ad un esame elettrocardiografico,
- consultare tempestivamente il medico curante e/o lo specialista in caso di sintomi cardiorespiratori.
 
Facendo riferimento alla sua esperienza professionale cosa pensa dei risultati ottenuti nel nostro territorio in fatto di prevenzione cardiovascolare?
«Nonostante in Italia troppo spesso si parli a sproposito di malasanità, ritengo che i risultati in termini di prevenzione siano ampiamente testimoniati dall'incremento della durata della vita media che è a dir poco sorprendente negli ultimi decenni.  
Nella nostra provincia in particolare, contribuisce alla salute la natura frugale della popolazione, l'attaccamento all'ambiente montano e la consuetudine all'esercizio fisico oltre che l'efficienza delle strutture sanitarie.
«Sicuramente si può e bisogna fare meglio. Come Cardiologo posso dire che sento il dovere non solo di curare il cardiopatico al meglio delle mie possibilità ma anche di effettuare una corretta Prevenzione Primaria, indagando sulla presenza di possibili fattori di rischio cardiovascolare e suggerendo un piano strutturato di prevenzione del quale debbo controllare adeguatamente la realizzazione.  
D'altro canto ogni cittadino deve comprendere che di fronte ad una incombente probabilità di malattia, è suo preciso interesse assumere uno stile di vita sano per evitare danni futuri spesso irreparabili.
«E se sfortunatamente la malattia si è già manifestata deve apparire ancora più pressante l'obbligo di realizzare una corretta Prevenzione Secondaria che realizzi le condizioni per evitare un decadimento della funzione cardiovascolare o pericolose recidive.
«Le associazioni medico-scientifiche attualmente, al fine di massimizzare la qualità e la durata della vita dopo l’evento (infarto, by-pass o angioplastica ecc...) raccomandano la diffusione di programmi di Riabilitazione Cardiologica strutturati sotto la responsabilità dello specialista esperto in Cardiologia Riabilitativa e Preventiva. Questo argomento ci porterebbe troppo lontano e penso che potrà essere motivo di un'altra intervista.»
 
Nadia Clementi - [email protected]  
Dott. Roberto Bettini - [email protected] 
Fine seconda parte 
(Prima parte)